很多刚入行的医生朋友一提到写痤疮病例就头大，要么漏掉关键信息，要么写成流水账，今天老张结合十年皮肤科经验,手把手教你写出既有专业深度又能体现诊疗思路的优质病例。
抓住病例"身份证"信息 别小看姓名、年龄这些基础信息，它们都是重要线索，比如25岁上班族和16岁高中生的痤疮治疗方案就有很大差异，特别要注意标注职业、月经情况（女性）、防晒习惯等细节，去年我接诊过外卖小哥，长期头盔闷着导致颈面部痤疮连成片,这些职业特征都要体现在病例里。
主诉要像侦探抓重点 "脸上长痘半年"这种主诉太笼统，应该精确到"下颌反复红肿脓疱伴疼痛3月，加重1周"，记得用患者原话中的关键词，月经前爆发"、"熬夜后冒白尖"这类特征描述，遇到挤痘成瘾的患者，要特别注明"自行挤压后遗留凹陷性瘢痕"。
现病史要讲出故事线 按时间顺序记录病情变化，但更要突出关键节点。"2023.03外用维A酸乳膏好转，223.06停药复发，2023.08暴晒后出现结节囊肿"，重点写明诱因（熬夜/辛辣饮食）、治疗反应、自行用药情况，遇到过患者把激素药膏当保湿霜天天涂,这种错误用法一定要在病例里体现。
体格检查玩转"皮肤CT" 别只写"面部散在丘疹",要像做皮肤CT一样分层记录：
- 分布区域：额头（30%）、双颊（50%）、下颌（20%）
- 皮损类型：炎性丘疹XX个、脓疱XX个、结节XX个
- 特殊体征：油性皮肤、毛孔角化、遗留点状凹陷瘢痕
- 伴随症状：触痛（+）、皮温升高、毛囊角栓 建议边检查边画示意图，标注重点病灶位置,比单纯文字描述直观十倍。
治疗方案要组"全明星阵容" 开药不是简单罗列药名,要说明用药策略：
- 口服：多西环素0.1g bid（针对炎症）+ 异维A酸10mg qn（控油）
- 外用水杨酸面膜（溶解粉刺）+ 克林霉素凝胶（抗炎）
- 辅助红蓝光治疗（每周2次）
- 生活方式：戒牛奶、换控油氨基酸洁面、每晚晾被褥 遇到依从性差的患者，要在病例里备注"已反复强调用药注意事项",保护好自己。
经典案例对照学习 举个真实病例： 主诉：面颈部脓疱结节反复溃破1年 现病史：建筑工人，长期戴安全帽，夏季加重，曾自行注射"祛痘针"致局部硬结 查体：额部、下颌角见蚕豆大小炎性结节，部分表面结黑痂，颈部密集粟粒疹 处理：口服美满霉素+外用复方多粘菌素B软膏+每周清创换药 这个病例就体现了职业特征、不当治疗史、合并感染等关键点，比单纯写"痤疮伴感染"生动百倍。
避坑指南
- 禁用模糊表述："少许痘痘"要量化为"额部5个炎性丘疹"
- 鉴别诊断要写全：需排除酒渣鼻、真菌感染、药物性痤疮
- 拍照留档：治疗前后对比图是最佳医患沟通工具
- 法律意识：对美容需求要注明"治疗效果存在个体差异"
好病例就像病历纪录片，既要客观记录病情发展，也要展现医生的诊疗思维，现在拿份真实病例对照练习，你会发现写着写着就顺了，下期咱们聊聊怎么把病例变成科普爆款
